Aanmeldformulier

Aanmelden bij Kick Zorggroep kan alleen met een geldige beschikking/indicatie. De gegevens die u invult in het formulier worden beveiligd verstuurd en vertrouwelijk behandeld.

Gegevens aanvrager

Gegevens geldig identiteitsbewijs aanvrager

Verblijfadres

Correspondentieadres (indien van toepassing)

Wettelijke vertegenwoordiging

Gegevens verwijzer

Gegevens contactpersoon 1

Gegevens contactpersoon 2 (indien van toepassing)

Indicatie / Beschikking

Met indicatie of beschikking wordt bedoelt het document waarin staat op welke ondersteuning u voor welke periode recht heeft. Instanties gebruiken voor dit document verschillende benamingen. Bijvoorbeeld: toewijzing, beschikking, indicatie, opdrachtverstrekking.

Ondersteuning

Opmerkingen